Mẫu Bệnh Án Ngoại Trú

Tác giả: cỗ Y tếChuyên ngành: hồi sinh chức năngNhà xuất bản:Bộ Y tếNăm xuất bản:2021Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy hỏi cập: xã hội

Hướng dẫn thực hiện mẫu làm hồ sơ và các biểu chủng loại hồ sơ bệnh dịch án hồi sinh chức năng

(Ban hành kèm theo quyết định số 3730 /BYT-KCB ngày 05 tháng 8 năm 2021 của bộ trưởng cỗ Y tế)

Quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo ra quyết định này bao gồm mẫu hồ sơ bệnh lý Phục hồi tính năng (PHCN) và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại những Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện vẻ ngoài PHCN nội trú cùng nội trú ban ngày.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án ngoại trú

Quy định tại Phụ lục số 2 phát hành kèm theo ra quyết định này bao gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng nhi và các mẫu phiếu số 1,2,3 thực hiện tại các Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của những cơ sở khám, chữa trị bệnh có thực hiện hiệ tượng PHCN nội trú, nội trú ban ngày và nước ngoài trú đối với đối tượng là trẻ em em.

Quy định tại phụ lục số 3 ban hành kèm theo ra quyết định này bao gồm mẫu hồ nước sơ bệnh án Phục hồi chức năng ngoại trú và các mẫu phiếu số 2,3 áp dụng chung cho tất cả các cơ sở Khám chữa căn bệnh có thực hiện kỹ thuật PHCN theo hiệ tượng ngoại trú (không áp dụng đối với đối tượng là trẻ con em).

Quy định trên Phụ lục số 4 ban hành kèm theo quyết định này gồm những mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng kèm theo các bệnh án của các chuyên khoa không giống (Ví dụ: Nội, Ngoại, Sản, Lão khoa, trọng tâm thần, Hồi sức tích cực…) của những cơ sở khám, chữa trị bệnh có thực hiện bề ngoài PHCN nội trú hoặc nội trú ban ngày hoặc ngoại trú có áp dụng kỹ thuật PHCN.

Việc hướng đẫn PHCN thực hiện theo lý lẽ tại chủng loại Phiếu xét nghiệm và hướng đẫn PHCN (Mẫu phiếu số 2) ban hành kèm theo đưa ra quyết định này, hoặc hoàn toàn có thể sử dụng Phiếu khám chăm khoa, hoặc áp dụng Tờ khám chữa theo luật hiện hành nhưng phải ghi vừa đủ các tin tức như mẫu mã phiếu số 2. 

Việc tiến hành kỹ thuật PHCN theo phép tắc tại mẫu phiếu số 3 phát hành kèm theo ra quyết định này hoặc rất có thể sử dụng mẫu phiếu khác theo phép tắc hiện hành nhưng buộc phải ghi không thiếu các tin tức như mẫu phiếu số 3.

Các chủng loại phiếu và sách vở khác (Ví dụ: Phiếu xét nghiệm, Phiếu chụp X quang, khôn xiết âm; Giấy ra viện, Trích biên bản Hội chẩn…) thực hiện theo khí cụ hiện hành.

Căn cứ yêu cầu khám bệnh, trị bệnh, PHCN của tín đồ dân trên địa bàn, thực trạng cơ sở thứ chất, trang vật dụng y tế, lực lượng lao động và yêu mong chuyên sâu của những cơ sở khám bệnh, chữa trị bệnh, fan đứng đầu tư mạnh sở đi khám bệnh, trị bệnh có thể xem xét bổ sung thêm nội dung quan trọng vào hồ sơ hoặc những mẫu phiếu hoặc bổ sung thêm các mẫu phiếu PHCN khác trình cấp bao gồm thẩm quyền phê phê duyệt theo quy định.

Phụ lục 1

*

Bìa căn bệnh án: Bìa cứng

Thứ từ bỏ dán trong hồ nước sơ

1. Phiếu khám căn bệnh vào viện

2. Giấy gửi viện

3. Giấy khẳng định chấp nhận Phẫu thuật, Thủ thuật và Gây mê Hồi sức

4. Giấy chứng nhận phẫu thuật

5. Giấy đi khám chữa bệnh dịch theo yêu thương cầu

6. Giấy thử bội nghịch ứng thuốc

7. Phiếu theo dõi không thích hợp thuốc

8. Giấy chứng nhận thương tích

9. Phiếu chăm sóc

10. Phiếu theo dõi tính năng sống

11. Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (Biểu đồ chuyển dạ đẻ)

12. Phiếu khám chuyên khoa

13. Phiếu gây mê hồi sức

14. Phiếu phẫu thuật, thủ thuật

15. Phiếu lĩnh với phát máu

16. Phiếu truyền máu

17. Phiếu theo dõi truyền dịch

18. Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị

19. Phiếu chiếu, chụp X quang

20. Phiếu chụp giảm lớp vi tính

21. Phiếu chụp cộng hưởng từ

22. Phiếu hết sức âm

23. Phiếu năng lượng điện tim

24. Phiếu năng lượng điện não

25. Phiếu nội soi

26. Phiếu đo chức năng hô hấp

27. Phiếu xét nghiệm

28. Phiếu xét nghiệm tiết học

29. Phiếu xét nghiệm huyết – tuỷ đồ

30. Phiếu xét nghiệm chẩn đoán xôn xao đông ráng máu

31. Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương

32. Phiếu xét nghiệm dịch

33. Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu

34. Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò

35. Phiếu xét nghiệm vi sinh

36. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh dịch sinh thiết

37. Phiếu xét nghiệm giải phẫu căn bệnh khám nghiêm tử thi

38. Phiếu giao dịch ra viện

39. Tờ điều trị

40. Trích biên bạn dạng hội chẩn

41. Trích biên bản kiểm điểm tử vong

42. Phiếu lượng giá tính năng và sự tham gia

43. Phiếu chỉ định và hướng dẫn điều trị PHCN

44. Phiếu thực hiện kỹ thuật PHCN

45. Phiếu/giấy tờ khác:

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

Bìa dịch án: Bìa cứng

QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN

 

I. Trích Điều 59. Hồ nước sơ bệnh án của vẻ ngoài Khám căn bệnh , trị bệnh số: 40/2009/QH12 năm 2009)

1. Hồ nước sơ bệnh lý là tư liệu y học, y tế với pháp lý; mỗi người bệnh chỉ bao gồm một hồ nước sơ bệnh dịch án trong những lần xét nghiệm bệnh, chữa căn bệnh tại đại lý khám bệnh, chữa trị bệnh.

2. Câu hỏi lập hồ sơ bệnh tật được phương pháp như sau:

a) người bệnh điều trị nội trú cùng ngoại trú trong những cơ sở thăm khám bệnh, chữa căn bệnh đều nên được lập hồ nước sơ bệnh án;

b) hồ nước sơ bệnh án được lập bởi giấy hoặc bản điện tử và yêu cầu được ghi rõ, không thiếu thốn các mục gồm trong hồ sơ căn bệnh án;

3. Việc tàng trữ hồ sơ bệnh lý được lý lẽ như sau:

a) hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về đảm bảo bí mật công ty nước;

b) hồ sơ bệnh lý nội trú, nước ngoài trú được tàng trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh dịch án tai nạn đáng tiếc lao động, tai nạn ngoài ý muốn sinh hoạt được lưu trữ ít độc nhất 15 năm; hồ nước sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất trăng tròn năm;

c) trường hợp tàng trữ hồ sơ bệnh lý bằng phiên bản điện tử, cửa hàng khám bệnh, trị bệnh cần có bản sao dự phòng và triển khai theo các cơ chế lưu trữ cơ chế tại điểm a với điểm b khoản này.

4. Bạn đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đưa ra quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh dịch án trong các trường vừa lòng sau đây:

a) sv thực tập, nghiên cứu viên, bạn hành nghề trong đại lý khám bệnh, chữa dịch được mượn hồ sơ bệnh tật tại vị trí để gọi hoặc coppy phục vụ đến việc nghiên cứu và phân tích hoặc công tác trình độ chuyên môn kỹ thuật;

b) Đại diện cơ quan thống trị nhà nước về y tế trực tiếp làm chủ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, phòng ban điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chăm ngành y tế, ban ngành bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y trọng điểm thần, nguyên tắc sư được mượn hồ nước sơ bệnh tật tại vị trí để phát âm hoặc xào nấu phục vụ trọng trách được giao theo thẩm quyền mang đến phép;

c) tín đồ bệnh hoặc người thay mặt đại diện của tín đồ bệnh được nhận phiên bản tóm tắt hồ sơ bệnh tật theo mức sử dụng tại khoản 1 Điều 11 của nguyên tắc này.

5. Các đối tượng người tiêu dùng quy định tại khoản 4 Điều này lúc sử dụng thông tin trong hồ sơ dịch án đề xuất giữ kín và chỉ được sử dụng đúng mục tiêu như đã ý kiến đề nghị với tín đồ đứng đầu tư mạnh sở xét nghiệm bệnh, chữa bệnh.

II. Quy định Hồ sơ bệnh dịch án….(ghi trích nội dung quy chế Hồ sơ bệnh án)

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

*

A.BỆNH ÁN

I.LÝ bởi vì VÀO VIỆN:………………………………………………………………………………………….....................................

II.HỎI BỆNH

1.Quá trình bệnh lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, khám chữa của đường trước …)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

2.Tiền sử bệnh (chú ý các yếu tố bệnh dịch lý liên quan đến khuyết tật nếu như có):

Dị ứng:……………………………………………………………………………………………………….............................................

Bản thân……………………………………………………………………………………………………............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

Gia đình………………………………………………………………………………………………………............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

III.KHÁM BỆNH

1.Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch, con đường giáp…)

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

Mạch: ………………..…lần/ph

Nhiệt độ:……………….oC

Huyết áp: ……....…/..…....mmHg

Nhịp thở……………...…….lần/ph

Cân nặng………………kg

Chiều cao………………cm

Chỉ số BMI………………

2.Tình trạng nhức (Mô tả vị trí, tính chất, mức độ…)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

3.Các cơ quan

3.1.Tâm thần, thần kinh: (Tri giác; vận động; cảm giác; sự phản xạ gân xương, sự phản xạ da, bội phản xạ dịch lý; trương lực cơ; thần tởm sọ não; thăng bằng, điều hợp; hội bệnh tiểu não; hội triệu chứng ngoại tháp; các hội triệu chứng tâm thần, thần ghê khác…)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

3.2.Cơ xương khớp, cột sống (hình thể, chức năng; tầm vận động của khớp; demo cơ bởi tay….)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

3.3.Các chăm khoa không giống (tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, ngày tiết niệu, sinh dục…)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

Xem thêm: Đăng Ký Gói Gia Đình Của Vinaphone Nhận Ngay Siêu Ưu Đãi, Gói Cước Gia Đình Siêu Tiết Kiệm Của Vinaphone

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

IV.XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

V.TÓM TẮT BỆNH ÁN

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

VI.CHẨN ĐOÁN lúc VÀO ĐIỀU TRỊ

Bệnh, tật chính: ................................................................................................................................................................

Bệnh, tật đương nhiên (nếu có):.......................................................................................................................................

Phân biệt: ...........................................................................................................................................................................

VII.KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG.

1.Những trở ngại chính vào hoạt động tác dụng của bạn bệnh:

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

2.Mục tiêu điều trị PHCN (mục tiêu cố kỉnh thể, giám sát và đo lường được, thực tế, rất có thể đạt được và có thời hạn hoàn thành)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Chương trình can thiệp PHCN: (những bài tập, kỹ thuật, chữa bệnh về thiết bị lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngữ điệu trị liệu, tư tưởng trị liệu, phương tiện PHCN …nhằm giành được các mục tiêu điều trị đề ra)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Điều trị những bệnh lý kèm theo và chế độ quan tâm người bệnh:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Ngày...........tháng.............năm.............

Bác sỹ làm dịch án

 

 

 

Họ và tên.............................................

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1.Quá trình bệnh lý và tình tiết lâm sàng

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Tóm tắt các tác dụng xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán, điều trị, PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Phương pháp điều trị và PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.Tình trạng tín đồ bệnh ra viện:

Vận đụng và di chuyển: ...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Chức năng sinh hoạt hàng ngày:...............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Nhận thức: ........................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Các công dụng khác: .....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................………….........................................

Sự tham gia các chuyển động trong mái ấm gia đình và làng hội........................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Yếu tố môi trường thiên nhiên và cá nhân....................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

5.Hướng chữa bệnh và PHCN sau ra viện (những bài tập, kỹ thuật, chuyển động điều trị về đồ vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngữ điệu trị liệu, tâm lý trị liệu, chính sách PHCN.... Nhằm mục đích đạt được các kim chỉ nam điều trị đề ra)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

 

 

 

Họ tên………………………

Ngày….tháng….năm……

Bác sỹ làm bệnh án

 

 

 

Họ tên……………………

 

 

Loại

Số tờ

X-quang

 

CT Scanner

 

Siêu âm

 

Người nhận hồ sơ

 

 

 

Họ tên………………………

Xét nghiệm

 

Khác ...

 

Toàn cỗ hồ sơ

 

(Mẫu phiếu số 1)

Bộ Y tế/Sở Y tế: .......................

Bệnh viện..................................

Khoa/Trung tâm: ......................

Buồng ...........Giường................

 

MS:......................................

Số vào viện..........................

 

PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA

 

Họ tên người bệnh: ..............................................................Tuổi: ................ Nam/Nữ............................................

Khoa: ..............................Buồng:...........Giường:.............................................................................................................

1.Hoạt động chức năng

1.1.Vận cồn và di chuyển (thay thay đổi vị trí, tứ thế; di chuyển chủ quyền hay nên dụng nỗ lực trợ giúp, fan trợ giúp; đi lại....)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2.Chức năng sinh hoạt sản phẩm ngày (mức độ độc lập trong hoạt động: ăn uống; rửa mặt rửa; lau chùi cá nhân; mặc quần áo; áp dụng nhà vệ sinh; kiểm soát đại luôn thể – tè tiện...)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.3.Nhận thức, giao tiếp (định hướng; triệu tập chú ý; trí nhớ; hững hờ lãng quên; chức năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ...)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4.Các công dụng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan...)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Sự tham gia các chuyển động trong gia đình và thôn hội (chuẩn bị bữa ăn, công việc nội trợ, dọn dẹp địa điểm sinh hoạt/nhà cửa, đi chợ, tải sắm, tham gia chuyển động xã hội ….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Yếu tố môi trường (Đánh giá chỉ tiếp cận môi trường của fan khuyết tật/NB: tình trạng nơi sinh hoạt/ điều trị, nhà vệ sinh, chế độ PHCN đang sử dụng; sự cung cấp và quan liêu tâm của các người xung quanh; cách biểu hiện và cách ứng xử của gia đình, xã hội...)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.Yếu tố cá nhân (tình trạng hôn nhân, trình độ chuyên môn học vấn, tình trạng việc làm, thể lực, trọng tâm lý, sở thích, lối sống, thói quen, khả năng xử lý tình huống, tính cách,…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Người thực hiện

(Ký cùng ghi rõ bọn họ tên)

 

(Mẫu phiếu số 2)

Bộ Y tế/Sở Y tế: .......................

Bệnh viện..................................

Khoa/Trung tâm: ......................

Buồng ...........Giường................

 

MS:......................................

Số vào viện..........................

 

PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Họ tên bạn bệnh: ..............................................................Tuổi: ................ Nam/Nữ...........................................

Khoa:..............................................Buồng:...........Giường:..............................................................................................

1.Khám chăm khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, reviews tổn yêu đương hoặc những vấn đề của tín đồ bệnh yêu cầu PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Chẩn đoán: ...................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Chỉ định phương pháp/danh mục nghệ thuật PHCN (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều trị về vật dụng lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngữ điệu trị liệu, tư tưởng trị liệu, công cụ PHCN…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Ngày………..tháng………..năm………..

Bác sỹ

(Ký cùng ghi rõ chúng ta tên)

 

(Mẫu phiếu số 3)

Bộ Y tế/Sở Y tế: .......................

Bệnh viện..................................

Khoa/Trung tâm: ......................

Buồng ...........Giường................

PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

 

Tờ số………………………………

MS:.........................

Số vào viện..............

Họ tên fan bệnh: ............................................... Năm sinh/ Tuổi: .................. Nam/Nữ…….................

Khoa:.........................................................................Số buồng:……………………….......Số giường:.........................

Chẩn đoán: ....................................................................................................................................................................

Ngày giờ

Mô tả cốt truyện bệnh, tật/các sự việc cần PHCN

Tên thương mại & dịch vụ kỹ thuật PHCN

Thời gian thực hiện (phút)

Người thực hiện

BS chỉ định

Xác nhận của NB/ người nhà

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Phục lục 2

*

Bìa bệnh án: Bìa cứng

QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN

 

I.Trích Điều 59. Hồ sơ bệnh án của cơ chế Khám bệnh , chữa bệnh số: 40/2009/QH12 năm 2009)

1. Hồ sơ bệnh án là tư liệu y học, y tế với pháp lý; mọi cá nhân bệnh chỉ bao gồm một hồ nước sơ bệnh dịch án trong những lần thăm khám bệnh, chữa căn bệnh tại cửa hàng khám bệnh, trị bệnh.

2. Việc lập hồ sơ bệnh án được phương pháp như sau:

a) fan bệnh khám chữa nội trú cùng ngoại trú trong những cơ sở xét nghiệm bệnh, chữa căn bệnh đều phải được lập hồ nước sơ căn bệnh án;

b) hồ sơ bệnh án được lập bởi giấy hoặc phiên bản điện tử và cần được ghi rõ, khá đầy đủ các mục gồm trong hồ sơ bệnh dịch án;

3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh tật được vẻ ngoài như sau:

a) hồ sơ bệnh án được tàng trữ theo các cấp độ mật của luật pháp về đảm bảo bí mật nhà nước;

b) hồ sơ bệnh tật nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh dịch án tai nạn đáng tiếc lao động, tai nạn ngoài ý muốn sinh hoạt được tàng trữ ít tuyệt nhất 15 năm; hồ sơ dịch án đối với người dịch tâm thần, tín đồ bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất đôi mươi năm;

c) ngôi trường hợp tàng trữ hồ sơ bệnh tật bằng bản điện tử, cửa hàng khám bệnh, trị bệnh đề xuất có bản sao dự trữ và thực hiện theo các chế độ lưu trữ công cụ tại điểm a và điểm b khoản này.

4. Bạn đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa trị bệnh ra quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ căn bệnh án trong những trường hòa hợp sau đây:

a) sv thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong đại lý khám bệnh, chữa dịch được mượn hồ sơ bệnh lý tại vị trí để gọi hoặc xào nấu phục vụ mang đến việc phân tích hoặc công tác trình độ kỹ thuật;

b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp cai quản cơ sở đi khám bệnh, chữa trị bệnh, cơ sở điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra siêng ngành y tế, ban ngành bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y trung tâm thần, công cụ sư được mượn hồ nước sơ bệnh lý tại nơi để gọi hoặc xào nấu phục vụ trách nhiệm được giao theo thẩm quyền cho phép;

c) fan bệnh hoặc người thay mặt của tín đồ bệnh được nhận phiên bản tóm tắt hồ nước sơ bệnh lý theo nguyên tắc tại khoản 1 Điều 11 của pháp luật này.

5. Các đối tượng người tiêu dùng quy định trên khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án bắt buộc giữ kín đáo và chỉ được thực hiện đúng mục tiêu như đã ý kiến đề xuất với bạn đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa trị bệnh.

II.Quy chế hồ sơ bệnh án….(ghi trích nội dung quy định Hồ sơ dịch án)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*

A.BỆNH ÁN

I.LÝ vị VÀO VIỆN:...............................................................................................................

II.HỎI BỆNH

1.Quá trình dịch lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến đường trước …)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Tiền sử của mẹ

Tiền sử sản khoa: Sinh ˜ nhanh chóng ˜ Sẩy ˜ sinh sống ˜

Tuổi của chị em khi sinh trẻ em này:.......................................................................................................................................

Tình trạng sức mạnh của chị em khi có thai:…………………...........................……………………….........................

3.Tiền sử của con

Con thứ: .......................Tuổi thai:.................... Tuần (1. Đủ tháng ˜ 2. Non tháng ˜ 3. Già tháng ˜ ) 

Cân nặng khi sinh: ........................................... Gam (1. Đủ cân nặng ˜ 2. Cân thấp ˜ 3. Rất thấp ˜ )

Tình trạng khi sinh: 1. Đẻ thường ˜ 2. Forceps ˜ 3. Giác hút ˜  4. Đẻ chỉ huy ˜ 5. Phẫu thuật đẻ ˜

Tình trạng sau sinh: .................................................... Tiêm phòng vacxin...........................................................

tiền sử gia đình:

Số con trong gia đình…….số trẻ có không bình thường ................................................ ...........................................

Gia đình có người nhiễm độc hại da cam.......................................................................................................... 

III.KHÁM BỆNH

1.Thể trạng chung (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch, đư??